Author: Antonella
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Al dirigente scolastico I.C. Isola di Capo Rizzuto
kric83000r@istruzione.it 
AUTOCERTIFICAZIONE DELLA FORMAZIONE SVOLTA SULLA SICUREZZA NEL LUOGO DI LAVORO 

Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________
nato/a a___________________________  il ______________________________________
in servizio presso questa Istituzione scolastica dal  _________________________________
In qualità di:
•	docente a TI
•	docente a TD
•	ATA a TI
•	ATA a TD

consapevole delle sanzioni in caso di dichiarazione mendace
AUTOCERTIFICA
ai sensi DPR 445/2000 e successive modificazioni, di avere svolto attività di formazione alla sicurezza su luogo di lavoro ai sensi Dlgs 81/2008 o Dlgs 626/94 come di seguito:
•	Formazione obbligatoria di 12 ore ed eventuale aggiornamento
•	Antincendio ed eventuale aggiornamento
•	Primo soccorso ed eventuale aggiornamento
•	BLSD ed eventuale aggiornamento
•	Preposto A.S.P.P. ed eventuale aggiornamento

Allegare copia di ciascun attestato.

Allega n. 	      	attestati di frequenza

Data 		Firma